重磅！房颤诊断和治疗中国指南2023发布，要点抢鲜读！
导语
(资料图片)
心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常。在过去二十年间，房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了抗凝治疗格局，导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，器械与技术的进步大幅降低了经皮左心耳封堵（LAAC）的操作难度与并发症发生率。新的循证医学证据不断产生，未来房颤管理仍将发生重大变革。
近日，由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织专家制定的《心房颤动诊断和治疗中国指南》正式发表，以进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践。指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，重新评价了房颤筛查的临床应用，根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2‑VASc‑60卒中评分，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
表1 推荐类别
表2 证据级别
房颤筛查的临床应用
1.一般人群的房颤筛查
房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。指南推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤筛查方式包括心电模式与非心电模式，前者包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪以及心脏置入式电子装置等，后者包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记和使用有房颤识别功能的电子血压计等。
2.心脏置入式电子装置患者的房颤筛查
具有心房感知功能的心脏置入式电子装置（CIED）通过连续监测可检出房性快速性心律失常，也被称为心房高频事件（AHRE），包括房性心动过速、房扑和房颤。AHRE的持续时间及频率在各研究中略有差别，目前的指南和共识建议将持续时间和频率下限分别界定为5 min和175次/min。常规程控时应评估AHRE并明确房颤诊断，以及时调整抗凝治疗决策。对记录到AHRE的患者，需进一步进行临床评估以明确房颤诊断。
3.卒中患者的房颤筛查
延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率，但最佳监测方式和时程尚不明确。研究发现，间断进行7~14 d的长程动态心电监测，每年累计监测超过28 d，对于房颤负荷的评估可达到与置入式心电监测装置（ICM）等效的评估能力，因此，对于未诊断房颤的卒中患者，可考虑通过上述方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。
表3 房颤筛查建议
卒中风险评估和预防
CHA2DS2‑VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具，年龄是卒中的重要影响因素。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，指南采用CHA2DS2‑VASc‑60评分，将年龄60~64 岁的患者增加为1分，年龄≥65岁的患者增加为2分，未来还将根据新的研究证据决定是否将年龄55~59岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。
表4 CHA2DS2‑VASc‑60评分
指南推荐CHA2DS2‑VASc‑60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用口服抗凝药物（OAC）。CHA2DS2‑VASc‑60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应当考虑使用OAC。CHA2DS2‑VASc‑60评分0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC。对于CHA2DS2‑VASc‑60评分0分的男性或1分的女性房颤患者，需应至少每年重新评估一次卒中风险，以便及时调整抗凝策略。
表5 房颤卒中风险评估及抗凝治疗
表6 房颤抗栓治疗药物
图1 心房颤动合并冠心病的抗栓治疗
表7 房颤患者经导管LAAC治疗
表8 房颤患者行外科左心耳切除/闭合治疗
房颤的节律控制策略及治疗选择
房颤的节律控制是指通过应用抗心律失常药物（AAD）、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。指南强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略。对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用。
图2 房颤患者心室率控制及节律控制策略流程
表9 房颤的节律控制
1.抗心律失常药物
AAD和导管消融是节律控制的主要方法。由于AAD具有良好的可接受性，在转复房颤心律、改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。
AAD对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但AAD相关的不良反应相对常见。长期应用AAD维持窦性心律应重视其安全性及相关不良反应，在AAD选择和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择AAD治疗策略，慎重评估各种AAD的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、调整，注意AAD的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段（如更换药物种类或选择导管消融）。
表10 房颤抗心律失常药物治疗
2.导管消融
通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于AAD。导管消融在延缓阵发性房颤向持续性房颤进展方面效果优于AAD。恢复窦性心律可以逆转房室腔容积增大，减轻功能性瓣膜反流。导管消融能否改善房颤患者预后仍缺乏可靠的研究。对于合并心衰的房颤患者，多项RCT证明导管消融可改善房颤合并HFrEF患者的预后。
表11 房颤导管消融适应证
表12 房颤消融技术
文献索引：中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律学分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志, 2023; 51(6): 572-618.
